Las asociaciones son los grupos profesionales, clubes, sindicatos u organizaciones establecidas. La cobertura médica de una asociación afiliada puede ser grupal o individual y se ofrece a los miembros de la organización, siempre que continúen siéndolo y reúnan los requisitos necesarios.

En California, la cobertura puede ser comercializada y vendida por medio de pólizas individuales o grupales. Cuando usted tiene una afección preexistente, es fundamental saber si la asociación le ofrece inscribirse en un plan individual o grupal. La cobertura de una asociación afiliada grupal le permite inscribirse con una afección preexistente. Sin embargo, la cobertura individual por medio de una asociación podrá depender de su estado de salud actual y su historial clínico de los últimos diez años.

Podrá obtener esta cobertura haciéndose y continuando siendo miembro de una asociación afiliada, grupos profesionales, clubes, sindicatos u organizaciones establecidas que ofrecen esta cobertura.

Debe reunir los requisitos de la organización. Algunos grupos sólo le exigen pagar la membresía para calificar, mientras que otros establecen cierto nivel de salarios u horas mínimas de trabajo. Por ejemplo, el Sindicato de Actores de Cine ofrece una cobertura médica grupal; para calificar, los miembros deben ganar el salario anual que se especifique.

Esto depende de los requisitos de la asociación. Algunas coberturas médicas le brindan beneficios desde el día en que su membresía es aceptada o aprobada, mientras que otras le permiten inscribirse cuando se hace miembro. Sin embargo, la cobertura no comenzará hasta pasar un periodo de espera para los servicios. Otras asociaciones podrán requerirle que reúna ciertos requisitos antes de ofrecerle la póliza.

Después del periodo de espera para los servicios, la primera vez que un individuo califica para inscribirse en los programas de beneficios grupales se llama el Periodo de inscripción inicial. Éste es el mejor momento para inscribirse, si le acaban de dar un nuevo diagnóstico que podría ser considerado una afección preexistente. Durante el periodo de inscripción inicial, su historial clínico no será examinado (lo que se llama proceso de aprobación). Sin embargo, los periodos de exclusión de una afección preexistente pueden limitar o demorar el uso de la cobertura (léanse las disposiciones de HIPAA).

El proceso de aprobación es un proceso detallado para evaluar si una persona reúne los requisitos para la cobertura; incluye los exámenes físicos, las pruebas de laboratorio y una revisión de su historial clínico de los diez últimos años.

Se considera que una persona tiene una afección preexistente para la cobertura médica grupal cuando recibió un tratamiento médico, por ejemplo, se hizo ver con un médico o tomó medicamentos recetados, dentro de los seis meses de inscribirse en la cobertura grupal.

Aun si usted tiene una afección preexistente, la cobertura médica comienza en el mismo momento que para los otros miembros inscriptos. Cuando su cobertura comienza, la póliza no cubrirá una afección médica preexistente en un plazo especificado, después del cual, la cobertura entrará en vigencia. Si ha tenido una cobertura médica anterior en los últimos 63 días, las disposiciones de la Ley federal de responsabilidad y transferabilidad de los seguros médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) lo podrán eximir de un periodo de exclusión de una afección preexistente.

Sí. Se puede usar la cobertura médica anterior como un crédito para reducir los periodos de exclusión de una afección preexistente. La Ley federal de responsabilidad y transferabilidad de los seguros médicos (HIPAA) establece que cualquier cobertura médica, incluso la de Medi-Cal (Medicaid) o Medicare, reduce o elimina los periodos de exclusión de afecciones preexistentes. Esto ocurre cuando ha tenido una cobertura médica anterior en los últimos 63 días, la cual reducirá mes por mes el periodo de exclusión de una afección preexistente.

Organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO) - Ningún periodo en California

Esto depende del plan médico de la asociación. Algunos de ellos cubren los medicamentos recetados, mientras que, en otros casos, esta cobertura es separada. También puede haber un límite para los costos de los medicamentos recetados cubiertos al año. Asegúrese de comprender cabalmente estas disposiciones antes de seleccionar su cobertura.

La respuesta a esta pregunta depende del tipo de cobertura ofrecida, de los requisitos establecidos por la asociación afiliada para poder calificar y los pagos de las primas. Usted podrá tener que pagar todo el costo, un porcentaje de éste, o en algunos casos, podrá no tener que pagar nada. Esto lo determina la asociación afiliada y los acuerdos con sus compañías de seguro.

Usted deberá continuar reuniendo los requisitos de membresía de la asociación, es decir, ser un miembro legítimo activo. A veces, usted tendrá que estar económicamente activo o trabajar una cantidad mínima de horas para mantener su membresía y los beneficios. En caso contrario, podría perder esta cobertura. Las protecciones de cobertura médica de los estados o federales, como COBRA, OBRA y Cal-COBRA no corresponden a una cobertura médica grupal de una asociación.

No. Las pólizas de los seguros médicos individuales y grupales de una asociación afiliada no están regidas por las leyes federales o estatales que establecen los requisitos financieros que se deben reunir.

Sí. En la mayoría de los casos, si usted califica para la cobertura de Medi-Cal o Medicare, esto no le impide obtener una cobertura médica grupal de una asociación afiliada, ni a la inversa. Una cobertura combinada puede mejorar la calidad de su plan médico.

No. Las normas de inmigración que se deben considerar son las correspondientes a su estado de residencia y capacidad legal para trabajar en California.

Una afección preexistente no debe afectar los requisitos que usted reúne para recibir cobertura médica, siempre que continúe calificando para los beneficios de la asociacón afiliada, por ejemplo, que siga siendo un miembro legítimo, o esté económicamente activo, o que trabaje la cantidad mínima de horas.

Algunos programas brindan una cobertura de atención a largo plazo, de la visión y dental, un seguro de discapacidad a largo plazo, un seguro de vida y una cobertura médica individual. Dependiendo de los requisitos que se deben reunir, estas prestaciones pueden complementar sus necesidades. Cada plan de beneficios especifica cómo funciona con cualquier otra cobertura privada o pública.

Necesita estar consciente que las normas de la cobertura médica cambian periódicamente. Así como el funcionamiento de la cobertura médica pública (Medi-Cal y Medicare) y la manera como ésta interactúa con la de su asociación afiliada. Algunas organizaciones comunitarias tienen planificadores de beneficios y asesores que adquieren cada vez más experiencia en el uso de las prestaciones públicas y privadas.