Cobertura médica ofrecida por un empleador

Muchos empleadores ofrecen un seguro médico a sus empleados, esto se conoce como cobertura médica ofrecida por un empleador. Algunas veces, el empleador paga toda o una parte de la prima. Por una prima adicional, muchos de estos planes médicos brindan cobertura a los cónyuges, parejas en unión libre y familiares a cargo. Para obtener más información sobre la cobertura médica ofrecida por un empleador, lea la descripción del programa de cobertura médica privada de DB101.

Continuidad de la cobertura: cómo mantener su seguro médico cuando la cobertura ofrecida por un empleador termina

La cobertura médica ofrecida por su empleador puede terminar por varias razones; por ejemplo, puede quedar cesante de su trabajo o renunciar. Su cobertura terminaría en general en ese momento. Sin embargo, hay leyes federales y de los estados que le permiten permanecer dentro de la misma póliza por un periodo de hasta 36 meses más. Las leyes federales se llaman COBRA y OBRA, y la del estado, Cal-COBRA. Lea a continuación más información sobre las diferencias entre estas leyes.

Elegibilidad para la continuidad de la cobertura

Las leyes de continuidad de la cobertura sólo se aplican a la cobertura médica ofrecida por un empleador. Las leyes no se aplican a una cobertura individual ni a puestos de trabajo en el gobierno federal ni tampoco iglesias, aunque los empleados federales tienen protecciones similares. Si está cubierto por un plan de autoseguro, es elegible para las protecciones federales, pero no las del estado (véase a continuación). Si está cubierto por un plan ofrecido por una asociación, comuníquese con el Departamento de Seguros de California o el Departamento de Planes de Servicios Médicos Administrados de California (DMHC) para conocer más sobre sus derechos. DMHC provee una tabla útil que le informará con cuál agencia se debe contactar.

Para ser elegible para una continuidad de la cobertura, debe haber perdido el seguro médico grupal ofrecido por el empleador debido a un evento calificador. Muchos de los eventos que hacen que usted pierda su cobertura original son considerados calificadores, a menos que lo hayan despedido por comportamiento ilícito grave.

Para los empleados, los eventos calificadores incluyen:

• Renunciar al trabajo
• Quedar despedido por un motivo que no sea por comportamiento ilícito grave
• Por motivo de cesantía
• Reducción del horario de trabajo

Si está cubierto por la cobertura médica ofrecida por el empleador de su cónyuge, podrá conseguir una continuidad de la cobertura si su cónyuge la pierde por cualquiera de los motivos mencionados, o porque:

• El empleado muere
• El empleado se divorcia o separa legalmente del cónyuge.
• El empleado obtiene la elegibilidad para Medicare

Para las parejas en unión libre, la elegibilidad para la continuidad de la cobertura depende de la respectiva ley vigente. Si se aplica Cal-COBRA, usted recibe el mismo trato que un individuo casado. Las parejas en unión libre no son elegibles para las protecciones de COBRA, aunque muchos empleadores brindan planes de continuidad de la cobertura que tienen características similares a COBRA.

Si está cubierto como el dependiente de un empleado que tiene una cobertura médica ofrecida por el empleador, y ese empleado la pierde por cualquiera de los motivos mencionados, usted es elegible para la continuidad de la cobertura. Además, muchos planes establecen un límite de edad más allá del cual ya no se lo considera dependiente. Alcanzar esta edad también se considera como un evento calificador.

Cada individuo elegible tiene un derecho independiente a optar por COBRA.

Cómo conseguir una continuidad de la cobertura

Para ser elegible para una continuidad de la cobertura, tiene que haber sido miembro del plan médico ofrecido por el empleador el día anterior a que se efectúe el evento calificador. Una vez ocurrido éste, su empleador debe informar al plan médico a más tardar a los 30 días de efectuado el evento. Si se divorcia o separa legalmente de su cónyuge, o alcanza una edad en cual ya no es considerado un menor a cargo, usted debe informar al plan de servicios de salud a más tardar a los 60 días de que esto ocurra.

Entonces el plan médico tiene 14 días para enviarle notificación que usted es elegible para la continuidad de la cobertura. Le enviarán una solicitud junto con el aviso en que se le informa sobre el costo de su prima del seguro. En general, usted tendrá que pagar todo el monto de la prima, incluido lo que el empleador solía pagar, más un pequeño costo por aranceles administrativos. Lea a continuación para obtener más información.

Usted tendrá 60 días a partir de la fecha en que reciba el aviso de elegibilidad para contratar la continuidad de la cobertura médica. Si recibe un aviso después de haber ocurrido el evento calificador, tendrá un plazo 60 días a partir de la fecha en que recibe la notificación para. Si no recibe un aviso y piensa que debería haberlo recibido, comuníquese con tanto con el empleador como también con el plan médico. Asegúrese de presentar la solicitud y pagar las primas dentro de las fechas límite. El ex empleador no tiene que enviarle una factura para las primas; es su obligación acordarse de pagarlas puntualmente. Para la cobertura de COBRA, hay un periodo de gracia de 30 días para los pagos atrasados, pero los proveedores pueden cancelar su cobertura y restablecerla de forma retroactiva al recibir ellos el pago de la prima. Por otra parte, las normas son estrictas y atrasarse en el pago pudiera traer como consecuencia la terminación de su cobertura. También es útil llevar registros escritos de toda la documentación.

Si es beneficiario de Medi-Cal, el programa de Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (HIPP) también lo podrá ayudar a pagar las primas de la continuidad de la cobertura.

COBRA, Cal-COBRA y OBRA: las distintas leyes de continuidad de la cobertura

Todas estas tres leyes establecen la continuidad de la cobertura descrita anteriormente. Están en vigencia para distintas personas por diferentes plazos. Puede ser confuso determinar cuándo comienza la cobertura provista por una ley y cuando termina la de otra. Para la mayoría de los californianos, COBRA, Cal-COBRA o una combinación de ambas establecen un periodo de 36 meses de continuidad de la cobertura. Sin embargo, existen diferencias ente las leyes:

• COBRA es una ley federal que cubre a los empleados de empresas que cuentan con un plantel 20 o más personas. Ofrece hasta 18 meses de continuidad de la cobertura a un empleado que la ha perdido debido a un evento calificador. La prima durante estos 18 meses representa hasta el 102% de la prima pagada por los empleados actuales afiliados al mismo plan. Los plazos a veces son distintos para los cónyuges y familiares a cargo. COBRA durará un periodo de 36 meses si usted es elegible para una continuidad de la cobertura debido a que el empleado se ha afiliado a Medicare; por divorcio o separación legal; por no reunir más los requisitos para aparecer como dependiente del beneficiario; o a causa del fallecimiento del empleado.

• Cal-COBRA es una ley de California como extensión COBRA. Brinda 36 meses de continuidad de la cobertura a los empleados de empresas con un plantel de 2- 19 personas. También establece otros 18 meses de cobertura a los individuos que sólo tienen 18 meses de COBRA, ofreciéndoles así un periodo total de 36 meses. La prima de Cal-COBRA representa hasta el 110% de aquella pagada por los empleados actuales afiliados al mismo plan. A diferencia de COBRA, Cal-COBRA no se aplica a los planes de autoseguro, y los beneficiarios de Medicare no son elegibles para Cal-COBRA. Si reemplaza COBRA por Cal-COBRA, el plan médico debe enviarle un aviso para informarle el cambio de las primas y lo que debe hacer para mantener la cobertura. Si no recibe un aviso y piensa que debería haberlo recibido, comuníquese con el plan médico.

• OBRA es una ley federal cuyo objetivo es prorrogar el plazo de protección de COBRA para las personas discapacitadas. Si tiene una cobertura de COBRA por un periodo de 18 meses y el Seguro Social determina que usted está discapacitado dentro de los primeros 60 días de otorgada su continuidad de la cobertura, puede prorrogar el plazo de su cobertura por otros 11 meses. La intención es proteger el seguro médico durante el periodo entre el inicio de la discapacidad y la elegibilidad para Medicare. La prima puede aumentar hasta el 150% de aquella pagada por los empleados actuales afiliados al mismo plan.

Los beneficios de la continuidad de la cobertura

Cuando continúa la cobertura, usted continúa afiliado bajo la misma póliza que la que tenía antes y tendrá los mismos beneficios que los otros empleados afiliados al plan. Si su empleador aumenta las primas para los miembros actuales del plan, entonces sus primas también se incrementarán. Si su empleador ofrece a sus empleados actuales una oportunidad para cambiar planes, usted también la tendrá. Tanto para la cobertura de COBRA como la de Cal-COBRA, usted también puede decidir conservar el seguro odontológico y oftalmológico que tenía antes. Si reemplaza COBRA por Cal-COBRA, el empleador no está obligado a darle la oportunidad de continuar estos tipos de pólizas complementarias.

La continuidad de la cobertura termina

El plazo de 36 meses, indicado anteriormente, es la cantidad máxima de tiempo durante el cual podrá continuar la cobertura en California. Podrá terminar más antes por una cantidad de razones:

• No paga sus primas a tiempo o no cumple con otras fechas límite.
• Puede contratar la cobertura médica de otro plan, incluido Medicare. Si ese plan establece un periodo de espera de los servicios, o un plazo cuando no cubre las afecciones preexistentes, podrá mantener su continuidad de la cobertura hasta que ese periodo termine o hasta que haya pasado el límite de tiempo para la continuidad de la cobertura.
• El empleador que contrató su cobertura médica ya no ofrece un plan a ninguno de sus empleados.
• Usted está afiliado a COBRA durante el plazo máximo, pero no es elegible para la prórroga del plazo de Cal-COBRA.
• Usted se muda fuera de la zona cubierta por su plan.

Si es beneficiario de COBRA y el empleador que ofreció su cobertura médica tiene un plan que cubre la nueva zona, debe poder acceder a la cobertura allí. Para Cal-COBRA, su empleador no está obligado a ofrecer una continuidad de la cobertura, aun si tuviera un plan que abarca la nueva zona.

Otras opciones

Si ha perdido la cobertura médica ofrecida por su empleador puede haber otras formas de contratar un seguro médico además de la continuidad de la cobertura. Éstas también pueden ser opciones si su continuidad de la cobertura termina y no tiene un nuevo seguro médico.

Podrá convertir su póliza ofrecida por su empleador en una individual. Podría también comprar una póliza individual por su propia cuenta. Aunque puede ser difícil contratar una póliza individual si tiene una afección preexistente, una ley llamada HIPAA, junto con leyes similares de California, puede garantizar su derecho a comprarla. Para obtener más información, lea las Descripciones de la Cobertura Médica Privada y las protecciones de HIPAA y California de DB101.

Si tiene una discapacidad que le impide trabajar en cierta medida, usted puede ser elegible para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI). Si es elegible para la SSI, entonces conseguirá Medi-Cal enseguida. Si es elegible para el SSDI, conseguirá Medicare aproximadamente dos años después.

Si es elegible para Medi-Cal, pero está ganando ingresos muy altos para reunir los requisitos para una cobertura sin costo, entonces podrá ser elegible para el Programa para Trabajadores Discapacitados 250% de California. Usted paga una prima mensual para la cobertura de Medi-Cal que varía de $20 a $250 (para los individuos) y se basa en sus ingresos contables.

Si no puede obtener una cobertura por medio de pólizas individuales debido a una afección médica y ha usado toda su continuidad de la cobertura, hay un plan en California, llamado Programa de Seguros Médicos para Grupos de Mayor Riesgo (MRMIP), denominado comúnmente “Señor MIP”. Ofrece 36 meses de cobertura, seguido de una cobertura garantizada una vez que ese periodo haya terminado. Para ser elegible, usted tiene que residir en el estado de California; no ser elegible para la Parte A ni B de Medicare (a menos que tenga una insuficiencia renal terminal); haber utilizado toda la cobertura de – o no ser elegible para - COBRA o Cal-COBRA; y probar que no puede conseguir una cobertura adecuada. Puede presentar una solicitud para el programa si está afiliado ahora a COBRA o Cal-COBRA, pero sabe que ésta terminará pronto. Para obtener más información, lea la Solicitud y el Manual de MRMIP.

Cómo presentar una queja

Si tiene problemas con la continuidad de su cobertura, debe comunicarse primero con su ex empleador o el plan médico. Si el problema persiste, entonces puede presentar una queja. El Departamento de Planes de Servicios Médicos Administrados de California tiene una tabla útil que explica con qué agencia se debe comunicar.

Fuentes de información

Los siguientes enlaces brindarán una información detallada a las personas interesadas en una continuidad de la cobertura. Las personas que desean una información más general, por favor vayan a la página de Recursos para la Continuidad de la Cobertura de DB101.

El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL) tiene una página que enumera los recursos del DOL sobre COBRA.

El Departamento de Planes de Servicios Médicos Administrados de California tiene páginas dedicadas a COBRA y Cal-COBRA.

El Georgetown University Health Policy Institute publica una Guía para el Consumidor sobre cómo Contratar y Mantener un Seguro Médico en California. También hay disponibles guías para otros estados.

El código que rige Cal-COBRA se puede encontrar en las secciones 1366.20 a 1366.29 del Código de Salud y Seguridad de California.