Edwin le da a Kevin una hoja que explica las opciones de cobertura médica disponibles y cuánto costarían; una sería $200 por mes, la otra, $50 por mes y la última sería sin costo. Kevin está un poco confundido y le pregunta a Edwin: “¿No es que la cobertura médica siempre es sin costo cuando la consigue mediante su trabajo?”

“No forzosamente”, le responde Edwin. “Cada uno de los planes de servicios de salud que ofrecemos cuesta una prima mensual; nuestra compañía pagará hasta $300 de esa prima.

“Entonces”, lo interrumpe Kevin, “¿Ese plan que me costará $200 por mes en realidad vale $500 por mes, pero la compañía paga $300 de la prima?”

“Es correcto”, responde Edwin.

Kevin pregunta: “¿Puedo contratar una cobertura individual por mi propia cuenta y hacer que la compañía pague una parte de ella?”

“Algunas compañías te permiten hacerlo, pero la nuestra no. Me alegro de que hayas hecho esa pregunta, porque algunas personas se confunden con ese tema. Además, no sé si tendrás algún problema de salud, pero si es así, la cobertura médica ofrecida por el empleador en general es lo mejor que puedes conseguir. Los planes ofrecidos por un empleador no pueden rechazar tu cobertura ni cobrarte más basándose en tu historial médico; a diferencia de los planes individuales".

Kevin le agradeció la sugerencia. “Gracias, pero tengo otra pregunta. ¿Por qué no elegirían todos el plan por el cual la compañía paga todo el costo? No puedo imaginar porqué tendría que pagar $50, por no decir $200, por algo que puedo conseguir sin costo”.

Edwin le explica que eso depende de lo que la gente espera. “Bueno, nuestro plan más costoso es una Organización de Proveedores Preferidos o PPO; en una PPO, hay una red de doctores que puedes consultar, pero puedes hacerte atender directamente con un especialista. Por ello, si te lastimas la espalda, puedes ver directamente a un cirujano ortopedista, si lo deseas. Éste no es el caso con nuestros otros dos planes, las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMO). En las HMO, vas a consulta con un proveedor de atención primaria (PCP). Si te lastimas la espalda, debes ver a tu PCP primero, quien te derivará a un especialista si piensa que es necesario. Entonces, tu proveedor de atención primaria se ocupa de tu salud, lo cual mantiene bajos los costos de la compañía de seguros, y éste es uno de los motivos por los cuales el plan es más económico”.

“Entonces”, dice Kevin, “el plan de $200 me permite elegir entre una variedad de médicos para consultar, ya veo. Y poder consultar a un especialista sin ser derivado no es realmente importante para mí. Pero con estas opciones restantes, si ambas son una HMO, ¿por qué tendría que pagar $50 cuando puedo conseguir lo mismo sin costo?”

“Ésa es otra buena pregunta”, le contesta Edwin. “Lo que no te he informado todavía son los costos adicionales. Todos los tres planes establecen algo llamado copago; cada vez que recibes un servicio médico, debes hacer un copago. Estos planes establecen distintos copagos; comparemos los dos planes HMO. El plan de $50 establece que tú debes pagar $5 cada vez que vas a consulta, mientras que el plan "sin costo" impone un pago de $30 por cada servicio médico”.

Kevin piensa por un momento y luego dice: “Entonces, si voy al médico de vez en cuando, tiene mucho más sentido para mí conseguir el plan “sin costo”. ¡Sin embargo, si fuera al doctor tres veces por mes, pagaría $30 cada vez, lo cual daría un total de… $90 por mes! Si fuera al doctor 3 veces por mes con el otro plan, pagaría la prima de $50, más $5 por cada visita, lo cual suma hasta $65 por mes. Bien, ahora entiendo porqué querría pagar un poco más de entrada y menos por cada visita".

“Y eso sólo es el copago”, agrega Edwin. “El plan “sin costo” tiene un deducible, de $500, lo cual significa que debes gastar $500 en servicios médicos antes de que el plan comience a ayudarte”.

Kevin y Edwin pasan otros 20 minutos examinando las diferencias entre los planes. Una de las principales es que el médico de cabecera de Kevin es parte del plan de $50, pero no del sin costo. Aunque él va al médico muy de vez en cuando, esto y el deducible del plan sin costo fueron razones suficientes para que se justificara pagar $50 por mes, y entonces Kevin se afilia a ese plan.