DB101 California - Glosario: Medicare

disability benefits 101: Cómo trabajar con una discapacidad en California

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Glosario: Medicare

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Apelación

El procedimiento seguido cuando un individuo está en desacuerdo con la decisión de una compañía de seguros de reducir los servicios o denegar el tratamiento o el pago.

Asset Limit

The maximum amount of assets you're allowed to own while maintaining eligibility for a particular disability benefits program.

Assets are things that you own, like a car or a house. You can only own a certain number of assets and still qualify for most health care and disability benefit programs. The home you live in and the car you drive to work are exempt under most Social Security and state disability benefit programs.

Atención de enfermos terminales

Los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para los individuos que padecen una enfermedad terminal. Los servicios pueden comprender los medicamentos para el control de los síntomas y los analgésicos, servicios de apoyo y médicos de un hospital para enfermos terminales aprobado por Medicare y otros servicios no cubiertos de otra manera por Medicare. Los enfermos terminales son atendidos usualmente en sus hogares; sin embargo, Medicare puede cubrir una internación hospitalaria a corto plazo y una atención de relevo de pacientes internados (es decir, cuidar a un paciente terminal en un hospital para que el prestador de cuidados habitual pueda tomarse un descanso).

Atención de pacientes internados

Servicios de atención médica recibidos después de que el individuo es internado.

Atención en una clínica de enfermería especializada

Servicios que incluyen un cuarto semiprivado, comidas, enfermeras especializadas y rehabilitación, así como otros cuidados y suministros. Medicare cubre la atención en una clínica de enfermería especializada después de que el individuo estuvo hospitalizado por 3 días.

At-home Recovery Services

Help with activities like bathing or dressing.

Autorización Previa

Un control de autorización que le exige tener el permiso de su plan para utilizar un determinado medicamento.

Beneficiario cualificado de Medicare (QMB, por su sigla en inglés)

Un programa de Medicare Savings que paga las primas, el coseguro y los deducibles de la Parte A y la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, un individuo debe:

calificar para las Partes A y B de Medicare,
tener ingresos contables al 100% o por debajo del 100% del Nivel de pobreza federal (hasta el 31 de marzo de 2010, $903 para los individuos y $1,215 para las parejas por mes),
tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.

Este programa no otorga beneficios en forma retroactiva.

Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB, por su sigla en inglés)

Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, un individuo debe:

calificar para las Partes A y B de Medicare,
tener ingresos contables por debajo del 120% del Nivel de pobreza federal (hasta el 31 de marzo de 2010, $1,083.00 para los individuos y $1,457.00 para las parejas),
tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
reunir todos los otros requisitos de Medi-Cal.

Categorías de Medicamentos

Un control de utilización que hace que algunos medicamentos sean más baratos que otros.

Cobertura Acreditable

Se trata de una cobertura que brinda, al menos, los mismos beneficios que la Parte D de Medicare. Su plan de cobertura médica puede explicarle si su cobertura es acreditable o no.

Compañía de seguros contratadas por Medicare

Compañía de seguros privada que contrata con Medicare.

Consejo de Apelaciones de Medicare

Un grupo de personas dentro del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

ante quien se presentan las apelaciones de Medicare después del Juez de Derecho Administrativo.

Controles de utilización

Son las normas que utilizan los planes para mantener un bajo nivel de costo de los medicamentos recetados. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa del plan para utilizar un medicamento en particular.

Coordinador de incentivos laborales comunitarios (CWIC)

El gobierno federal les paga a los planificadores de beneficios de las comunidades de todo el país para que ayuden a la gente a pensar acerca de temas relacionados con los incentivos laborales y los beneficios. Los CWIC son planificadores de beneficios capacitados por la Administración del Seguro Social para ayudar a los beneficiarios con los distintos programas, incluso la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI), además de otros programas relacionados.

Copago o pago compartido

La cantidad fija de dinero que un individuo debe pagar cuando recibe la atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $10 por cada receta de medicamentos que compra.

Coseguro

La porción del pago de los servicios médicos que un individuo debe pagar. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

Cuentas de ahorro para gastos médicos Advantage de Medicare

Es la opción Advantage de Medicare (Parte C) a través de la cual Medicare aporta dinero a su plan para depositarlo en una cuenta de ahorros. Usted puede utilizar este dinero para saldar los costos de Medicare. Cuando alcanza un deducible anual elevado, este plan lo ayudará a pagar los servicios de Medicare.

Cuidados a largo plazo

Los servicios que ayudan a las personas con necesidades médicas y personales a largo plazo. Los cuidados a largo plazo incluyen los servicios médicos, fisioterapia, asistencia de custodia y ayuda para las actividades de la vida diaria (vestirse, comer, bañarse, etc.). Estos cuidados se pueden prestar en el hogar, en la comunidad, o en instituciones, entre ellas hogares de ancianos y residencias con asistencia para las actividades diarias. Medicare no pagará exclusivamente por una asistencia de custodia.

Cuidados médicos en el hogar

Los servicios cubiertos por Medicare que incluyen: enfermeras especializadas periódicas o de medio día; ayudantes médicos en el hogar; fisioterapia; terapia ocupacional; fonoaudiólogo; servicios sociales médicos; equipo médico durable (como sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y andadores); suministros médicos; y otros servicios.

Deducible

El importe que un beneficiario debe pagar antes (de) que Medicare comience a cubrir los gastos. Para la Parte A, se debe pagar el deducible en cada periodo de beneficios, mientras que para la Parte B y la Parte D, se lo debe pagar cada año.

Derivación

Una autorización escrita para visitar a un especialista, expedida por un médico de atención primaria. En muchos Planes de servicios administrados de Medicare (las Organizaciones del mantenimiento de la salud [HMO, por su sigla en inglés] de Medicare), una persona debe ser derivada antes de ser atendida por cualquier proveedor, que no sea su médico de atención primaria. En caso contrario, el plan puede denegar el pago de los servicios.

Días de reserva durante la vida de una persona

Los días subsiguientes a una hospitalización de 90 días. Medicare autoriza 60 días de reserva por periodo de beneficios que sólo se pueden usar una vez durante la vida de una persona. Medicare cubrirá estos días de reserva, ya sea que el individuo use todos en una sola vez o mientras vive. Sin embargo, esta persona deberá pagar el coseguro diario de $512 para 2010.

Dual-Eligibles

A term used to describe individuals eligible for both Medicare and Medi-Cal.

Entidad Revisora Independiente

Una persona fuera del plan de la Parte D que analiza las apelaciones. Se trata de la primera persona fuera del plan que revisa la apelación durante el proceso de apelación de la Parte D.

Excepción

Un pedido al plan de cubrir un medicamento que no está en el vademécum o para que se dejen sin efecto los controles de utilización.

Gastos pagados por el beneficiario

Los gastos que un individuo paga sin recibir ayuda de Medicare, Medi-Cal u otro seguro.

Hospitales con acceso crítico

Una instalación de hospital que suministra consulta externa y ciertos servicios de hospitalización a pacientes en comunidades rurales. Los Hospitales con acceso crítico reciben ciertas ventajas de Medicare.

Hospitalizaciones

Los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare que incluyen una habitación semiprivada, comidas, servicio de enfermería general y otros servicios y suministros hospitalarios.

Individuo cualificado 1

Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, un individuo debe:

calificar para la Parte B de Medicare,
tener ingresos contables menos que el 135% del Nivel de pobreza federal (hasta el 31 de marzo de 2009, $1,218.00 para los individuos y $1,639.00 para las parejas),
tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.

Intervalo sin cobertura (donut hole)

Es el intervalo sin cobertura de la Parte D de Medicare cuando su gasto anual de medicamentos es de entre $2,830.00 y $6,440.00. Medicare no lo ayudará a pagar los medicamentos durante este período, a menos que califique para recibir el Subsidio para Personas de Bajos Recursos.

Juez de Derecho Administrativo

El juez ante quien se presenta una apelación.

Ley para la modernización de Medicare

La ley sancionada en el año 2003 que dio origen al programa de la Parte D de Medicare.

Medicaid

Un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas de bajos ingresos, con recursos limitados, a pagar sus gastos médicos. Los programas Medicaid varían según el estado, y el programa federal Medicaid en California se llama Medi-Cal.

Médicamente necesarios

Los servicios o suministros que Medicare considera apropiados y necesarios para un tratamiento.

Medicare

Medicare es un sistema federal que brinda cobertura médica a las personas mayores de 65 años y a muchas otras de menos edad que están discapacitadas. Si es beneficiario del Seguro de Discapacidad del Seguro Social será elegible para Medicare después de un período de espera de dos años y cinco meses.

Medicare Advantage

Un programa de Medicare que ofrece beneficios por parte de compañías de seguro privadas. Los planes de Medicare Advantage pueden proporcionar más opciones y prestaciones adicionales, e incluyen: Planes de servicios administrados (Organizaciones del mantenimiento de la salud de Medicare [HMO, por su sigla en inglés]), Planes privados de pago por servicios prestados, Organización de proveedores preferidos, y Planes de necesidades especiales. Todos los beneficiarios de las Partes A y B de Medicare reúnen los requisitos necesarios para integrarse a uno de estos planes, excepto la mayoría de las personas con una enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés).

A este programa se lo conocía anteriormente como Medicare Choice.

Medicare Managed Care Plan

See Medicare HMO.

Médico de atención primaria

Un médico que proporciona una atención básica y actúa como el primer punto de contacto de un individuo cuando necesita servicios médicos. En muchos Planes de servicios administrados de Medicare (las Organizaciones del mantenimiento de la salud [HMO, por su sigla en inglés] de Medicare), una persona debe ver a su médico de atención primaria antes de ir a un especialista.

Medi-Medi

Un término usado para describir a los individuos que reúnen los requisitos tanto para Medi-Cal como para Medicare.

Nivel de pobreza federal (FPL, por su sigla en inglés)

Una tabla de niveles de ingresos, usada para determinar los requisitos financieros necesarios para tener derecho a programas federales y estatales. Cada año, el Departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS, por su sigla en inglés) establece las Pautas de pobreza federal

en el registro federal. El Nivel de Pobreza Federal para un individuo es de $10,830, y tiene que agregar $3.480 por cada persona extra. En el caso de los programas de Medi-Cal, estas cifras entran en vigencia en marzo o abril de cada año.

Non-preventive Care Services

Health care services that are medically necessary and are aimed at treating illnesses, as opposed to preventing them. (Contrast: preventive care services.)

Norma de Contención de Costos (fail-first)

Un control de utilización que le exige utilizar un medicamento más barato antes de probar opciones más costosas.

Outpatient Services

Health services received after an individual is released from the hospital.

Paciente internado

Un individuo internado en el hospital.

Parte A de Medicare

La Parte A es la parte de Medicare que ayuda a pagar los gastos de atención médica mientras está hospitalizado.

Parte B de Medicare

La Parte B de Medicare es la parte de Medicare que ayuda a pagar los gastos de atención médica cuando no está hospitalizado, por ejemplo cuando va a una consulta con el médico.

Parte D de Medicare

La Parte D es la parte de Medicare que ayuda a pagar los medicamentos recetados.

Periodo de beneficios

Medicare usa este periodo de tiempo para medir el uso de un hospital o una clínica de enfermería especializada por parte de una persona. Un periodo de beneficios comienza el mismo día que un individuo es admitido en un hospital o una clínica de enfermería especializada y termina después de que éste es dado de alta, y no ha recibido por 60 días consecutivos ningún otro cuidado en el hospital o la clínica. Un nuevo periodo de beneficios comienza si una persona es hospitalizada después de haber terminado otro previo. Se podrá cobrar el deducible de la hospitalización para cada periodo de beneficios. Un individuo puede tener una cantidad ilimitada de periodos de beneficios.

Periodo de espera de los servicios (Medigap)

El plazo de demora que un individuo con una afección preexistente debe esperar para que los servicios sean cubiertos. Las personas no deben pasar por un periodo de espera de servicios si han tenido una cobertura médica continua durante los 6 meses anteriores.

Periodo de inscripción especial

En este periodo, un individuo puede solicitar la cobertura de Medicare sin pagar una penalidad por la inscripción tardía, y se puede inscribir en Medicare supplement sin tener que pasar por un periodo de espera de los servicios debido a una afección preexistente. El periodo de inscripción especial abarca en general los primeros ocho meses subsiguientes a la pérdida de una cobertura médica grupal.

Periodo de inscripción general

En este periodo de tiempo, entre el 1 de enero y el 31 de marzo, un beneficiario de Medicare se puede inscribir para la cobertura de la Parte B. Los beneficios no comenzarán sino hasta el 1 de julio del año respectivo, y un beneficiario podrá tener que pagar una penalidad del 10% por la inscripción tardía por cada periodo de 12 meses en el cual no tuvo la cobertura de la Parte B de Medicare.

Periodo de inscripción inicial

En este periodo, un beneficiario se puede inscribir por primera vez en la Parte B de Medicare o la Parte D. Para los beneficiarios del Seguro de discapacidad del Seguro Social (SSDI, por su sigla en inglés), el periodo de inscripción inicial comienza el 24. ^º mes de los pagos de discapacidad del Seguro Social de un beneficiario. En general, comienza tres meses antes de que usted reúna los requisitos necesarios de Medicare y dura siete meses.

Período de Opción Anual

El período anual entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre durante el cual las personas elegibles pueden afiliarse a los planes de la parte D de Medicare y cambiarse de plan.

Periodo de plan garantizado (suplemento de Medicare)

Un periodo de tiempo en que un individuo puede afiliarse a una póliza de seguro suplementario de Medicare sin proceso de aprobación del historial médico ni periodos de espera. Los proveedores de la póliza de seguro suplementario de Medicare no pueden negarse a darle cobertura durante estos periodos.

Plan básico

Un plan de la Parte D de Medicare que satisface los requisitos mínimos establecidos por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS))

Plan de costos de Medicare

Es una manera de organizar sus beneficios de Medicare. Cuando usa servicios dentro de la red del plan, ayuda a saldar los costos. Cuando utiliza servicios fuera de la red del plan, es el plan Original de Medicare el que paga.

Plan de Medicamentos Recetados (PDP)

Un plan de la Parte D de Medicare que sólo brinda cobertura de medicamentos. También se conoce como "plan independiente".

Plan de Organizaciones de proveedores preferidos de Medicare (PPO, por su sigla en inglés)

Un plan alternativo de Medicare Advantage que le permite a un individuo la opción de ir a consulta médica dentro de la red, o fuera de ésta con un costo adicional. El individuo no necesita tener una derivación de su doctor primario para consultar con un especialista.

Plan de puntos de servicio (POS, por su sigla en inglés)

Una opción ofrecida por algunos Planes de servicios administrados de Medicare que permite a un individuo recibir tratamiento con médicos y hospitales fuera del plan a un costo adicional.

Plan de referencia

Un plan de la Parte D de Medicare que sigue las pautas de un plan básico o termina teniendo el mismo costo que éste.

Plan Medicare Choice

Véanse los planes de Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage con Medicamentos Recetados (MA-PD)

La cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare que se ofrece a través de un plan Medicare Advantage plan.

Plan original de Medicare

Un plan de cobertura médica, con un pago por consulta, que permite a los beneficiarios recibir tratamiento con cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios médicos que aceptan Medicare y que están aceptando nuevos pacientes de Medicare. El beneficiario debe pagar un deducible y un copago. De acuerdo con el plan original, Medicare paga una porción del monto aprobado y el beneficiario paga su costo compartido (coseguro). El Plan original de Medicare comprende dos partes: la Parte A (el seguro hospitalario) y la Parte B (el seguro médico).

Plan privado de pago por servicios prestados de Medicare

Un plan alternativo de Medicare Advantage que permite a un individuo hacerse tratar con cualquier médico u hospital aprobados por Medicare. El plan de seguro, más que el programa de Medicare, determina qué servicios serán cubiertos y cuánto se pagará. Aunque una persona puede pagar más de acuerdo con este plan, tendrá beneficios adicionales que el Plan original de Medicare no ofrece.

Plan suplementario de Medicare

Es una póliza de seguro complementaria que venden las aseguradoras privadas para cubrir deficiencias en el plan Original de Medicare. En California, existen 12 planes suplementarios de Medicare que se identifican como Plan A a Plan L.

Estos planes sólo pueden ser contratados por los usuarios del plan Original de Medicare, y es ilegal que un asegurador venda un plan suplementario de Medicare a quien no tiene el plan original.

A los planes de seguro suplementario de Medicare también se los denomina "Medigap."

Planes de Medicare

Las opciones de una cobertura médica que incluyen: el plan original de Medicare, los planes de Medicare Advantage y Medicare supplement.

Planes de servicios administrados de Medicare

Un plan alternativo de Medicare Advantage que establece copagos de menor valor que el Plan original de Medicare, pero que limita en general a los individuos a tratarse con los médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan. Los planes deben cubrir todos los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare, y algunos de ellos cubren gastos adicionales, como medicamentos recetados. Los planes de servicios administrados de Medicare sólo están disponibles en algunas áreas del país; también son conocidos como las Organizaciones del mantenimiento de la salud de Medicare (HMO, por su sigla en inglés).

Planificador de beneficios

Un experto que lo puede ayudar a comprender y presentar una solicitud para los programas de beneficios. La meta es prevenir que tenga dificultades económicas mientras formula un plan sustentable para el futuro. Para ubicar un planificador de beneficios en California, recurra al Directorio de Planificadores de Beneficios.

Póliza de seguro suplementario Medigap

Ver plan suplementario de Medicare.

Prima

Un pago regular con fecha de vencimiento efectuado a una compañía aseguradora o plan de atención médica.

Proceso de aprobación del historial médico

Un proceso que permite a las compañías de seguros de Planificador de beneficios denegar la cobertura basándose en el historial médico de un individuo; este proceso también es conocido en inglés como medical underwriting.

Programa Medicare Savings

Mediante este programa, Medi-Cal abona las primas de Medicare. Los tipos de costos de Medicare que Medi-Cal paga en este programa dependen de sus ingresos.

Programas de asesoramiento sobre seguros médicos (SHIP, por su sigla en inglés) de un Estado

Los programas de un Estado que son financiados por el Gobierno Federal para proporcionar asesoramiento sin costo sobre seguros médicos y Medicare en el ámbito local. En California este programa es conocido como Programa de defensoría y asesoramiento sobre seguros médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)

Red de farmacias

Un grupo de farmacias locales donde puede comprar medicamentos recetados. Si compra medicamentos dentro de la red que le corresponde, éstos deberían estar cubiertos por su plan de medicamentos.

Requisitos establecidos por la ley FICA para cobrar el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI)

Uno de los requisitos para cobrar el SSDI (Seguro de Discapacidad del Seguro Social) es haber trabajado y pagado los impuestos determinados por la Ley de Contribución al Seguro Social (FICA) durante períodos de tiempo específicos. Si trabaja y gana al menos $1,120 durante un trimestre (tres meses), y paga los impuestos FICA, recibe un “crédito por empleo” para el SSDI. Puede acumular un máximo de cuatro créditos dentro de un período de 12 meses.

La cantidad de créditos por empleo necesarios para calificar para el SSDI depende de la edad que tenía cuando el Seguro Social determinó que estaba discapacitado.

Si se determinó que estaba discapacitado antes de los 24 años, necesita 6 créditos dentro de los últimos 3 años para recibir los beneficios del SSDI.

Si se determinó que estaba discapacitado entre los 24 y los 31 años, necesita 12 créditos dentro de los últimos 6 años para recibir los beneficios del SSDI.

Si se determinó que estaba discapacitado después de haber cumplido los 31 años, necesita la cantidad de créditos por empleo que se indican en la tabla a continuación. Y, salvo que sea invidente, tiene que haber conseguido al menos 20 de esos créditos en los 10 años anteriores a quedar discapacitado.

Créditos de trabajo requeridos a las personas nacidas después de 1929 para calificar para SSDI
Si quedó discapacitada a la edad de:	Cantidad de créditos necesarios
31 a 42	20
44	22
46	24
48	26
50	28
52	30
54	32
56	34
58	36
60	38
62 o más	40

Servicios de prevención

Los servicios médicos que tienen la intención de mantener a una persona saludable previniendo las enfermedades; por ejemplo, exámenes de Papanicolau y pélvicos, mamografías anuales y vacunas contra la gripe.

Subsidios para personas de bajos ingresos

Es una ayuda para pagar los costos de la Parte D de Medicare destinada a quienes cumplen con los requisitos de ingresos y bienes. También se la conoce como "ayuda extra".

Trabajador cualificado discapacitado (QDWI, por su sigla en inglés)

Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte A de Medicare. Este programa es para los beneficiarios del Seguro de discapacidad del Seguro Social (SSDI, por su sigla en inglés) que han perdido su cobertura de la Parte A de Medicare sin costo debido a sus ingresos. Para calificar, un individuo debe:

tener menos de 65 años,
reunir los requisitos para la Parte A de Medicare solamente,
tener ingresos contables al 200% o por debajo de este porcentaje del Nivel de pobreza federal ($1,805.00 para los individuos y $2,282 para las parejas, hasta el 31 de marzo de 2010),
tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.

Vademécum

Una lista de fármacos cubiertos por un plan de salud.

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