Apelación |
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El procedimiento seguido cuando un individuo está en desacuerdo con la decisión de una compañía de seguros de reducir los servicios o denegar el tratamiento o el pago. |
Atención de enfermos terminales |
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Los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para los individuos que padecen una enfermedad terminal. Los servicios pueden comprender los medicamentos para el control de los síntomas y los analgésicos, servicios de apoyo y médicos de un hospital para enfermos terminales aprobado por Medicare y otros servicios no cubiertos de otra manera por Medicare. Los enfermos terminales son atendidos usualmente en sus hogares; sin embargo, Medicare puede cubrir una internación hospitalaria a corto plazo y una atención de relevo de pacientes internados (es decir, cuidar a un paciente terminal en un hospital para que el prestador de cuidados habitual pueda tomarse un descanso). |
Atención de pacientes internados |
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Los servicios médicos que recibe un individuo cuando es hospitalizado. |
Atención en una clínica de enfermería especializada |
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Servicios que incluyen un cuarto semiprivado, comidas, enfermeras especializadas y rehabilitación, así como otros cuidados y suministros. Medicare cubre la atención en una clínica de enfermería especializada después de que el individuo estuvo hospitalizado por 3 días. |
Autorización Previa |
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Beneficiario cualificado de Medicare (QMB, por su sigla en inglés) |
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- calificar para las Partes A y B de Medicare,
- tener ingresos contables al 100% o por debajo del 100% del Nivel de pobreza federal (hasta el 31 de marzo de 2009, $867 para los individuos y $1,167 para las parejas por mes),
- tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
- reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.
Este programa no otorga beneficios en forma retroactiva.
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Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB, por su sigla en inglés) |
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Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, un individuo debe: - calificar para las Partes A y B de Medicare,
- tener ingresos contables por debajo del 120% del Nivel de pobreza federal (hasta el 31 de marzo de 2009, $1,040 para los individuos y $1,400 para las parejas),
- tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
- reunir todos los otros requisitos de Medi-Cal.
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Categorías de Medicamentos |
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Cobertura Acreditable |
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Se trata de una cobertura que brinda, al menos, los mismos beneficios que la Parte D de Medicare. Su plan de cobertura médica puede explicarle si su cobertura es acreditable o no. |
Compañía de seguros contratadas por Medicare |
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Compañía de seguros privada que contrata con Medicare. |
Consejo de Apelaciones de Medicare |
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Controles de utilización |
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Son las normas que utilizan los planes para mantener un bajo nivel de costo de los medicamentos recetados. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa del plan para utilizar un medicamento en particular. |
Coordinador de incentivos laborales comunitarios (CWIC) |
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El gobierno federal les paga a los planificadores de beneficios de las comunidades de todo el país para que ayuden a la gente a pensar acerca de temas relacionados con los incentivos laborales y los beneficios. Los CWIC son planificadores de beneficios capacitados por la Administración del Seguro Social para ayudar a los beneficiarios con los distintos programas, incluso la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI), además de otros programas relacionados.
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Copago o pago compartido |
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La cantidad fija de dinero que un individuo debe pagar cuando recibe la atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $10 por cada receta de medicamentos que compra.
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Coseguro |
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La porción del pago de los servicios médicos que un individuo debe pagar. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.
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Cuidados a largo plazo |
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Los servicios que ayudan a las personas con necesidades médicas y personales a largo plazo. Los cuidados a largo plazo incluyen los servicios médicos, fisioterapia, asistencia de custodia y ayuda para las actividades de la vida diaria (vestirse, comer, bañarse, etc.). Estos cuidados se pueden prestar en el hogar, en la comunidad, o en instituciones, entre ellas hogares de ancianos y residencias con asistencia para las actividades diarias. Medicare no pagará exclusivamente por una asistencia de custodia. |
Cuidados médicos en el hogar |
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Los servicios cubiertos por Medicare que incluyen: enfermeras especializadas periódicas o de medio día; ayudantes médicos en el hogar; fisioterapia; terapia ocupacional; fonoaudiólogo; servicios sociales médicos; equipo médico durable (como sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y andadores); suministros médicos; y otros servicios. |
Deducible |
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El importe que un beneficiario debe pagar antes (de) que Medicare comience a cubrir los gastos. Para la Parte A, se debe pagar el deducible en cada periodo de beneficios, mientras que para la Parte B, se lo debe pagar cada año. |
Derivación |
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Días de reserva durante la vida de una persona |
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Los días subsiguientes a una hospitalización de 90 días. Medicare autoriza 60 días de reserva por periodo de beneficios que sólo se pueden usar una vez durante la vida de una persona. Medicare cubrirá estos días de reserva, ya sea que el individuo use todos en una sola vez o mientras vive. Sin embargo, esta persona deberá pagar el coseguro diario de $512 para 2008. |
Dualidad de cobertura |
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Un término usado para describir a los individuos que reúnen los requisitos tanto para Medi-Cal como para Medicare. |
Entidad Revisora Independiente |
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Una persona fuera del plan de la Parte D que analiza las apelaciones. Se trata de la primera persona fuera del plan que revisa la apelación durante el proceso de apelación de la Parte D. |
Excepción |
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Un pedido al plan de cubrir un medicamento que no está en el vademécum o para que se dejen sin efecto los controles de utilización. |
Gastos pagados por el beneficiario |
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Los gastos que un individuo paga sin recibir ayuda de Medicare, Medi-Cal u otro seguro. |
Hospitales con acceso crítico |
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Una instalación de hospital que suministra consulta externa y ciertos servicios de hospitalización a pacientes en comunidades rurales. Los Hospitales con acceso crítico reciben ciertas ventajas de Medicare. |
Hospitalizaciones |
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Los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare que incluyen una habitación semiprivada, comidas, servicio de enfermería general y otros servicios y suministros hospitalarios. |
Individuo cualificado 1 |
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Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, un individuo debe:
- calificar para la Parte B de Medicare,
- tener ingresos contables menos que el 135% del Nivel de pobreza federal (hasta el 30 de junio de 2008, $1,170 para los individuos y $1,575 para las parejas),
- tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
- reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.
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Intervalo sin cobertura (donut hole) |
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Juez de Derecho Administrativo |
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El juez ante quien se presenta una apelación. |
Ley para la modernización de Medicare |
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La ley sancionada en el año 2003 que dio origen al programa de la Parte D de Medicare. |
Medicaid |
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Un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas de bajos ingresos, con recursos limitados, a pagar sus gastos médicos. Los programas Medicaid varían según el estado, y el programa federal Medicaid en California se llama Medi-Cal. |
Médicamente necesarios |
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Los servicios o suministros que Medicare considera apropiados y necesarios para un tratamiento. |
Medicare Advantage |
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A este programa se lo conocía anteriormente como Medicare Choice.
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Médico de atención primaria |
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Un médico que proporciona una atención básica y actúa como el primer punto de contacto de un individuo cuando necesita servicios médicos. En muchos Planes de servicios administrados de Medicare (las Organizaciones del mantenimiento de la salud [HMO, por su sigla en inglés] de Medicare), una persona debe ver a su médico de atención primaria antes de ir a un especialista. |
Medi-Medi |
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Un término usado para describir a los individuos que reúnen los requisitos tanto para Medi-Cal como para Medicare. |
Nivel de pobreza federal (FPL, por su sigla en inglés) |
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Una tabla de niveles de ingresos, usada para determinar los requisitos financieros necesarios para tener derecho a programas federales y estatales. Cada año, el Departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS, por su sigla en inglés) establece las Pautas de pobreza federal en el registro federal. El Nivel de Pobreza Federal para un individuo es de $10,400, y tiene que agregar $3.480 por cada persona extra. En el caso de los programas de Medi-Cal, estas cifras entran en vigencia en marzo o abril de cada año. |
Norma de Contención de Costos (fail-first) |
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Un control de utilización que le exige utilizar un medicamento más barato antes de probar opciones más costosas. |
Organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO, por su sigla en inglés) de Medicare |
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Periodo de beneficios |
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Medicare usa este periodo de tiempo para medir el uso de un hospital o una clínica de enfermería especializada por parte de una persona. Un periodo de beneficios comienza el mismo día que un individuo es admitido en un hospital o una clínica de enfermería especializada y termina después de que éste es dado de alta, y no ha recibido por 60 días consecutivos ningún otro cuidado en el hospital o la clínica. Un nuevo periodo de beneficios comienza si una persona es hospitalizada después de haber terminado otro previo. Se podrá cobrar el deducible de la hospitalización para cada periodo de beneficios. Un individuo puede tener una cantidad ilimitada de periodos de beneficios. |
Periodo de espera de los servicios (Medigap) |
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El plazo de demora que un individuo con una afección preexistente debe esperar para que los servicios sean cubiertos. Las personas no deben pasar por un periodo de espera de servicios si han tenido una cobertura médica continua durante los 6 meses anteriores. |
Periodo de inscripción especial |
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En este periodo, un individuo puede solicitar la cobertura de Medicare sin pagar una penalidad por la inscripción tardía, y se puede inscribir en Medigap sin tener que pasar por un periodo de espera de los servicios debido a una afección preexistente. El periodo de inscripción especial abarca en general los primeros ocho meses subsiguientes a la pérdida de una cobertura médica grupal. |
Periodo de inscripción general |
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En este periodo de tiempo, entre el 1 de enero y el 31 de marzo, un beneficiario de Medicare se puede inscribir para la cobertura de la Parte B. Los beneficios no comenzarán sino hasta el 1 de julio del año respectivo, y un beneficiario podrá tener que pagar una penalidad del 10% por la inscripción tardía por cada periodo de 12 meses en el cual no tuvo la cobertura de la Parte B de Medicare. |
Periodo de inscripción inicial |
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Período de Opción Anual |
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El período anual entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre durante el cual las personas elegibles pueden afiliarse a los planes de la parte D de Medicare y cambiarse de plan. |
Periodo de plan garantizado (Medigap) |
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El periodo en el cual un individuo se puede inscribir en un plan Medigap sin pasar por un proceso de aprobación de su historial médico ni periodos de espera para la cobertura de los servicios. Los proveedores de Medigap no pueden denegar la cobertura en estos plazos. |
Plan básico |
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Plan de Medicamentos Recetados (PDP) |
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Un plan de la Parte D de Medicare que sólo brinda cobertura de medicamentos. También se conoce como "plan independiente". |
Plan de necesidades especiales de Medicare |
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Un plan alternativo de Medicare Advantage que brinda atención médica orientada hacia ciertas afecciones. Estos planes ofrecen una cobertura integral de Medicare para tratar una enfermedad o afección particular, como insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes o una enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés). Los Planes de necesidades especiales de Medicare sólo están disponibles en algunas áreas del país. |
Plan de Organizaciones de proveedores preferidos de Medicare (PPO, por su sigla en inglés) |
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Un plan alternativo de Medicare Advantage que le permite a un individuo la opción de ir a consulta médica dentro de la red, o fuera de ésta con un costo adicional. El individuo no necesita tener una derivación de su doctor primario para consultar con un especialista. |
Plan de puntos de servicio (POS, por su sigla en inglés) |
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Plan de referencia |
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Plan Medicare Choice |
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Plan Medicare Advantage con Medicamentos Recetados (MA-PD) |
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Plan original de Medicare |
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Un plan de cobertura médica, con un pago por consulta, que permite a los beneficiarios recibir tratamiento con cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios médicos que aceptan Medicare y que están aceptando nuevos pacientes de Medicare. El beneficiario debe pagar un deducible y un copago. De acuerdo con el plan original, Medicare paga una porción del monto aprobado y el beneficiario paga su costo compartido (coseguro). El Plan original de Medicare comprende dos partes: la Parte A (el seguro hospitalario) y la Parte B (el seguro médico). |
Plan privado de pago por servicios prestados de Medicare |
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Un plan alternativo de Medicare Advantage que permite a un individuo hacerse tratar con cualquier médico u hospital aprobados por Medicare. El plan de seguro, más que el programa de Medicare, determina qué servicios serán cubiertos y cuánto se pagará. Aunque una persona puede pagar más de acuerdo con este plan, tendrá beneficios adicionales que el Plan original de Medicare no ofrece. |
Planes de Medicare |
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Planes de servicios administrados de Medicare |
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Un plan alternativo de Medicare Advantage que establece copagos de menor valor que el Plan original de Medicare, pero que limita en general a los individuos a tratarse con los médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan. Los planes deben cubrir todos los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare, y algunos de ellos cubren gastos adicionales, como medicamentos recetados. Los planes de servicios administrados de Medicare sólo están disponibles en algunas áreas del país; también son conocidos como las Organizaciones del mantenimiento de la salud de Medicare (HMO, por su sigla en inglés). |
Planificador de beneficios |
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Alguien que lo puede ayudar a comprender o presentar una solicitud para los programas de beneficios cuando usted queda discapacitado o cumple 65 años. La meta es prevenir que tenga dificultades económicas mientras formula un plan sustentable para el futuro.
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Póliza de seguro suplementario de Medicare |
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Póliza de seguro suplementario Medigap |
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Una póliza de seguro suplementario, vendida por compañías de seguro privadas para mejorar las deficiencias en el Plan original de Medicare. En California, hay 12 planes de Medigap, llamados Plan A a Plan L. Los individuos sólo pueden comprar las pólizas Medigap usando el Plan original de Medicare, y es ilegal para toda compañía de seguros vender una póliza Medigap a una persona que no tiene Medicare original. Esta póliza también es conocida en inglés como Medicare Supplement.
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Prima |
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Un pago regular con fecha de vencimiento efectuado a una compañía aseguradora o plan de atención médica.
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Proceso de aprobación del historial médico |
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Un proceso que permite a las compañías de seguros de Medigap denegar la cobertura basándose en el historial médico de un individuo; este proceso también es conocido en inglés como medical underwriting. |
Programas de asesoramiento sobre seguros médicos (SHIP, por su sigla en inglés) de un Estado |
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Requisitos establecidos por la ley FICA para cobrar el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) |
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Uno de los requisitos para cobrar el SSDI (Seguro de Discapacidad del Seguro Social) es haber trabajado y pagado los impuestos determinados por la Ley de Contribución al Seguro Social (FICA) durante períodos de tiempo específicos. Si trabaja y gana al menos $1,050 durante un trimestre (tres meses), y paga los impuestos FICA, recibe un “crédito por empleo” para el SSDI. Puede acumular un máximo de cuatro créditos dentro de un período de 12 meses.
La cantidad de créditos por empleo necesarios para calificar para el SSDI depende de la edad que tenía cuando el Seguro Social determinó que estaba discapacitado.
Si se determinó que estaba discapacitado antes de los 24 años, necesita 6 créditos dentro de los últimos 3 años para recibir los beneficios del SSDI.
Si se determinó que estaba discapacitado entre los 24 y los 31 años, necesita 12 créditos dentro de los últimos 6 años para recibir los beneficios del SSDI.
Si se determinó que estaba discapacitado después de haber cumplido los 31 años, necesita la cantidad de créditos por empleo que se indican en la tabla a continuación. Y, salvo que sea invidente, tiene que haber conseguido al menos 20 de esos créditos en los 10 años anteriores a quedar discapacitado.
Créditos de trabajo requeridos a las personas nacidas después de 1929 para calificar para SSDI
Si quedó discapacitada a la edad de:
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Cantidad de créditos necesarios
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31 a 42
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20
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44
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22
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46
|
24
|
48
|
26
|
50
|
28
|
52
|
30
|
54
|
32
|
56
|
34
|
58
|
36
|
60
|
38
|
62 o más
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40
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Servicios de prevención |
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Los servicios médicos que tienen la intención de mantener a una persona saludable previniendo las enfermedades; por ejemplo, exámenes de Papanicolau y pélvicos, mamografías anuales y vacunas contra la gripe. |
Subsidios para personas de bajos ingresos |
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Es una ayuda para pagar los costos de la Parte D de Medicare destinada a quienes cumplen con los requisitos de ingresos y bienes. También se la conoce como "ayuda extra". |
Trabajador cualificado discapacitado (QDWI, por su sigla en inglés) |
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Un programa de Medicare Savings que paga las primas de la Parte A de Medicare. Este programa es para los beneficiarios del Seguro de discapacidad del Seguro Social (SSDI, por su sigla en inglés) que han perdido su cobertura de la Parte A de Medicare sin costo debido a sus ingresos. Para calificar, un individuo debe: - tener menos de 65 años,
- reunir los requisitos para la Parte A de Medicare solamente,
- tener ingresos contables al 200% o por debajo de este porcentaje del Nivel de pobreza federal ($1,734 para los individuos y $2,282 para las parejas, hasta el 31 de marzo de 2009),
- tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ésta ($4,000 para los individuos y $6,000 para las parejas), y
- reunir todos los otros requisitos necesarios de Medi-Cal.
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Vademécum |
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| Una lista de fármacos cubiertos por un plan de salud.
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